Psicopatologia della guerra di MASSIMO LANZARO

13 Febbraio 2023

La dimensione dimenticata della guerra

In questo periodo il ragionamento geopolitico, le strategie e gli aspetti economici degli eventi bellici ucraini sembrano essere al centro dell’attenzione dei media. Altri peculiari argomenti sono affrontati, sui giornali e nei vari talk-show: sul Corriere si è addirittura parlato di “Continuità e discontinuità nella nella psico(pato)logia di Putin” (!). Sarebbe tuttavia più opportuno ragionare su un dato di fatto: la storia ci insegna che la guerra genera orrore, e gli strascichi producono problematiche su varia scala, sia a livello fisico sia a livello mentale, sia a livello individuale che collettivo. E questa sofferenza riguarda tutti: i militari, i prigionieri, i civili, i rifugiati, finanche (seppur in misura differente) chi guarda il conflitto da uno schermo televisivo o web. Il mio obiettivo è quello esaminare brevemente queste tematiche, anche perché oggi più che mai la cura della salute mentale è (finalmente) diventata una tematica di grande impatto e interesse.

Il caso storico più eclatante è la Prima Guerra Mondiale, il primo vero contesto bellico dal quale possiamo provare la nascita delle malattie mentali associate alla guerra. Tuttavia, all’epoca, i danni psicologici registrati erano trattati con superficialità: da una parte, le società erano profondamente diverse rispetto a oggi, e non avevano molta consapevolezza sulla salute mentale; dall’altra, la psichiatria era una branca medica ancora agli albori, e dunque c’erano più ombre che luci nella gestione dei disagi della mente.

1. Militari

I disturbi psicopatologici nei militari possono comparire sia all’inizio del conflitto, quando la tensione accumulata durante l’attesa diventa intollerabile, sia mentre il conflitto è nel suo pieno svolgimento. Di grande importanza in questo senso è il ruolo dell’accumularsi delle emozioni, che in alcuni casi particolari può spiegare la comparsa ritardata di certe reazioni: il tempo di latenza può durare mesi o anni.

Se ne possono individuare schematicamente quattro forme elementari:

Forme ansiose

L’ansia è tanto più intensa quanto più il pericolo minacciante è poco conosciuto. L’esperienza avuta in combattimenti precedenti non sempre permette di superarla, anzi spesso può verificarsi il fenomeno opposto. L’ansia può anche scatenare comportamenti estremamente aggressivi e caratterizzati da una violenta agitazione. Quest’ultimo può essere all’origine di violenze e lesioni nei riguardi degli ufficiali o dei compagni di combattimento, oppure può portare a raptus suicida e a follia omicida accanita contro i prigionieri. Simili stati si accompagnano normalmente a un oscuramento della coscienza e a fenomeni di amnesia.

Forme confusionali e deliranti

Lo psichiatra tedesco K. Bonhoeffer (1860) distingueva tre tipi di psicosi (perdita del senso di realtà) da spavento: una prima forma superficiale, una forma con stupor emozionale, e una fase conclusiva in cui la coscienza tende a rimuovere certi ricordi.

Durante la Seconda guerra mondiale e i conflitti successivi, questa confusione di guerra ha lasciato il posto alle psicosi deliranti acute; tuttavia, si è visto che durante l’ultimo conflitto mondiale alcune di queste psicosi rivestivano un aspetto schizofrenico più inquietante. Esse, normalmente, regrediscono molto rapidamente.

Forme isteriche

Sono state abbondantemente descritte dopo la prima guerra mondiale.

«Si può dire, che la clientela dei centri neurologici era formata principalmente da soggetti colpiti da disturbi funzionali. Questa grande quantità di storpi, di impotenti perseveratori, aveva molto stupito i medici neurologi di guerra, disabituati alla presenza degli isterici negli ospedali».

(Psicologo André Fribourg-Blanc, da L’isteria nell’esercito)

Nei conflitti moderni, le forme isteriche sono tendenzialmente sostituite dalle affezioni psicosomatiche.

Forme depressive

Normalmente le forme depressive si manifestano alla fine di un periodo attivo di combattimento, per questo si osservano più facilmente nelle truppe in fase di riposo o in congedo. Sembra che il numero di soldati americani purtroppo deceduti per suicidio raddoppi ogni cinque anni.

Le manifestazioni collettive: il panico

Il panico viene definito come un fenomeno psicopatologico collettivo, che sopraggiunge in occasione di un pericolo mortale e a causa delle incertezze della battaglia; ha sempre fatto parte del mondo del combattente e porta a fenomeni di perdita del controllo dell’emotività e di oscuramento dei pensieri. Talvolta, si assiste a comportamenti innaturali che vanno in direzione opposta all’istinto di conservazione e di sopravvivenza, come ad esempio i suicidi in massa in situazioni giudicate disperate: durante la Prima guerra mondiale, dopo il siluramento della nave francese Provence II, novecento soldati, che avrebbero potuto essere salvati, si buttarono in mare e annegarono.

Il fenomeno del panico si sviluppa fra i soldati quando la truppa si trova in uno stato di allerta e di paura forzata, con scarsi rifornimenti, privata del sonno, provata dalle perdite subite, dai bombardamenti, dalle veglie notturne e dalle sconfitte. L’impiego di armi fino ad allora sconosciute, la sorpresa, le cattive condizioni di visibilità, l’atmosfera sonora possono far precipitare il terrore. Il panico si manifesta più frequentemente nelle retroguardie, dato che le truppe impegnate nell’azione hanno più la tendenza a combattere che a fuggire (la nota risposta attacco/fuga).

In questo ambito il morale risulta il fattore determinante, legato all’entusiasmo patriottico e a un ideale per il quale si è pronti a morire, se necessario. Chiaramente, i soldati presenteranno minori rischi di cedimento psicologico, a seconda di quanto meglio saranno stati selezionati e addestrati. Al contrario si nota come uno stato d’animo pessimista, l’assenza di motivazioni e la mancanza di preparazione dei soldati creino condizioni favorevoli a scompensi individuali e soprattutto collettivi, come ad esempio nel fenomeno del panico precedentemente esaminato.

È analizzando questi fattori che gli psicologi statunitensi hanno spiegato i numerosi disturbi psichiatrici manifestatisi nell’esercito durante la Seconda guerra mondiale. Questi disturbi si sono presentati in numero così elevato perché i giovani statunitensi non avevano ricevuto una preparazione psicologica adeguata. Le giovani reclute credevano di non dover far altro che aiutare le truppe scelte (riflemen).

Invece di supportare i militari malati nell’esercito del III Reich della Seconda guerra mondiale e nei paesi totalitari, al contrario, i soldati che manifestavano reazioni isteriche, disturbi di personalità, PTSD o depressione erano sottoposti a misure fortemente punitive, perché si pensava che potessero demoralizzare e contaminare il gruppo stesso.

2. I prigionieri

Oltre a una serie di patologie conosciute, sono stati particolarmente studiati alcuni quadri clinici, in quanto più specifici:

Le psicosi nostalgiche in cui l’ansia è centrata sulla separazione dalla famiglia e dal proprio paese di origine. Gli stati reattivi da liberazione che si manifestano sotto forma di accessi melanconici o, al contrario maniacali («mania del ritorno»). Per “maniacale” si intende una euforia folle, eccessiva, peristente.
Gli stati astenici di prigionia, osservati dopo il rimpatrio, caratterizzati da stanchezza cronica, iperemotività, picchi ansiosi e sintomi somatici.

Questi stati, dal punto di vista evolutivo, guariscono con lentezza e possono manifestarsi anche su soggetti senza precedenti psichiatrici; tuttavia possono ripresentarsi in maniera periodica o in occasione di avvenimenti traumatici (la cosiddetta «nevrosi traumatica»).

Per I prigionieri sottoposti a una lunga detenzione risulta fortemente difficoltoso il riadattamento familiare, sociale e professionale, perché le condizioni pratiche e psicologiche risultano compromesse dalle torture subite all’interno dei campi. Viene, in questo senso, descritta la «sindrome di ecmesia parossistica tardiva» (osservata soprattutto in ex deportati), che consiste nel rivivere dolorosamente certe scene della loro esistenza nell’atroce realtà del campo di concentramento. Analoghe constatazioni sono state fatte, dagli americani, riguardo ai loro prigionieri rimpatriati dalla Corea o dall’Indocina. Essi avevano particolari difficoltà, anche quando ritornavano apparentemente in buona salute, nel riallacciare i loro legami affettivi precedenti e nel crearne nuovi; manifestavano, invece, un attaccamento patologico ai loro ex compagni di prigionia.

3. I rifugiati

Molto spesso questi spostamenti sono vissuti come vere e proprie fughe che possono essere eventi traumatizzanti in quanto vissuti in condizioni di insicurezza, di precarietà e di rischio e si accompagna ad una costellazione di perdite multiple (status economico e sociale, legami affettivi etc…). In questo senso l’essere umano è un’entità incastonata, fin dalla sua nascita, in un ambiente sociale. La letteratura scientifica (Tarsitani) ha dimostrato nei migranti un aumento dell’incidenza di disturbi mentali, come disturbi psicotici, disturbi dell’umore e d’ansia e soprattutto disturbi post-traumatici. Il rischio aumenta per i migranti di prima generazione provenienti da paesi a basso reddito, perché distanze geografiche e culturali dal paese d’origine e il passaggio da ambienti rurali alle metropoli sono cruciali nel determinare l’intensità dello stress migratorio.

Tra i fattori di rischio, i più importanti sono la mancata realizzazione del progetto migratorio, lo stress transculturale, la perdita di stato sociale, la discriminazione e le separazioni(perdita). La presenza di connazionali è un fattore protettivo, anche se, nel caso di gruppi tendenzialmente chiusi, può rappresentare un ostacolo all’integrazione, minacciando un buon adattamento nel lungo termine.

Il mancato approdo ai servizi psichiatrici nella comunità può causare il peggioramento dei disturbi e il frequente ricorso ai servizi psichiatrici d’urgenza. E i migranti ospedalizzati per episodi acuti sembrano maggiormente esposti a trattamenti obbligatori e interventi coercitivi rischiosi e traumatizzanti.

Probabilmente le sfide più importanti riguardano le politiche sanitarie, ma alcuni cambiamenti nell’attività assistenziale potrebbero migliorare gli esiti dei migranti. Ospedalizzare, detto per inciso, costa molto di più a lungo termine che prevenire e supportare. Per comprendere i pazienti e i loro atteggiamenti nei confronti della sofferenza, delle cure e dei curanti le competenze transculturali (che spesso scarseggiano) sono cruciali.

I ricercatori (Danon M., Miltenburg A., 2001) che si sono occupati di trattare tali tematiche parlano proprio del trauma migratorio che è caratterizzato da viaggi lunghissimi e drammatici, malnutrizione, malattie non curate, aggressioni, talvolta morte dei compagni di viaggio, sfruttamento, violenze, comprese quelle sessuali; molto spesso i paesi di frontiera detengono le persone per lungo in campi profughi o li respingono violando la convenzione di Ginevra (Benvenuti M., 2006).

Il report annuale dell’Alto Commissariato delle Nazioni Unite per i rifugiati nel report prodotto nel 2010 (UNHCR, 2010) si parla di 50 milioni di persone sono state sfollate a causa dei conflitti, le zone di provenienza erano prevalentemente il medioriente e l’Africa sub-sahariana. Queste migrazioni forzate e di massa espongono ancora di più le persone a conseguenze per la loro salute mentale. L’ONG Medici senza frontiere, in accordo con il Ministero della Sanità, ha elaborato di strumenti per la valutazione della salute mentale e la cura per i richiedenti asilo di recente arrivo in Sicilia. Grazie a questo si è riusciti a svolgere uno studio (Crepet A. et al. 2017) sui richiedenti asilo arrivati alla frontiera di Lampedusa nel biennio 2014-15 che documenta le condizioni della salute mentale, gli eventi potenzialmente traumatici e le difficoltà di vita post migratorie sperimentate dai richiedenti asilo nel programma di Medici senza frontiere.

Le diagnosi più comuni di erano il disturbo da stress post-traumatico o PTSD (31%) e la depressione (20%).

Questi risultati indicano che i servizi preventivi e di trattamento dovrebbero prestare particolare attenzione al miglioramento della salute generale dei migranti con PTSD e depressione. Il numero crescente di rifugiati, richiedenti asilo e migranti (anche irregolari) costituisce sempre più una sfida per i servizi di salute mentale in Europa.

Per questo sarebbe opportuno implementare strategie per l’attuazione delle politiche che raggiungano l’obiettivo di curare e prevenire questi disturbi. Diventa necessario cioè programmare interventi di prevenzione e di riduzione del danno (programmi di assistenza psicosociale e psicologica). In Germania ad esempio si è iniziato a strutturare interventi in questo ambito come racconta un articolo di Erim e Morawa (2016).

4. I civili, il personale di soccorso e le forme post-traumatiche

Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD, post-traumatic stress disorder), è l’insieme delle forti sofferenze psicologiche che conseguono ad un evento traumatico, catastrofico o violento. Può riguardare chiunque.

È denominato anche nevrosi da guerra, proprio perché inizialmente riscontrato in soldati coinvolti in pesanti combattimenti o in situazioni belliche di particolare drammaticità (con definizioni e sottotipi diversi: Combat Stress Reaction, Battle Fatigue, Shell shock), o anche come conseguenza di atti di mobbing. Durante la seconda guerra mondiale e la guerra di Corea gli psichiatri militari (soprattutto statunitensi e inglesi, tra cui Wilfred Bion e S. H. Foulkes) ripresero gli spunti dei loro colleghi della generazione precedente, e iniziarono a sviluppare trattamenti specifici per le sindromi traumatiche nel personale militare. Con la guerra del Vietnam la prevalenza delle sindromi post-traumatiche nel personale militare iniziò a manifestarsi in proporzioni ancora più ampie (lo sa chi ha visto il film American Sniper), e il tema iniziò a essere portato all’attenzione dell’opinione pubblica. Le lobby dei veterani statunitensi della guerra del Vietnam, riuscirono infine a ottenere, alla fine degli anni 1970, il reinserimento anche formale delle sindromi traumatiche nel DSM, la principale classificazione nosografica internazionale di ambito psichiatrico, con l’importante risultato di poter finalmente ottenere il riconoscimento e il rimborso delle relative terapie psichiatriche dalle assicurazioni sanitarie private e dal sistema della Veteran Administration. Il DSM-III del 1980 introdusse quindi la diagnosi di Post-Traumatic Stress Disorder, riprendendo e modificando la “vecchia” definizione di Gross Stress Reaction che era presente nella prima versione del manuale.

Questo disturbo rappresenta la possibile risposta di qualsiasi soggetto (anche uno spettatore televisivo partiolarmente sensibile!) ad un evento critico abnorme (terremoti, incendi, nubifragi, incidenti stradali, abusi sessuali, atti di violenza subiti o di cui si è stati testimoni, attentati, azioni belliche etc.).

Può essere adeguatamente affrontato attraverso trattamenti psicoterapeutici specifici, diretti sia alla vittima sia (in funzione di supporto, quando necessario) alla sua famiglia, eventualmente coadiuvati da una specifica terapia farmacologica.

È importante ricordare che la maggior parte delle persone, anche se vive eventi potenzialmente traumatici, subisce solo delle reazioni emotive transitorie (“reazioni normali a eventi anormali”) che, seppur dolorose, nonsempre si trasformano in un vero e proprio PTSD strutturato (per l’elaborazione degli eventi e la conseguente reazione in inglese si usa il termine “modalità di appraisal/coping”).

Il PTSD può prodursi a partire da poche settimane dall’evento (anche se sintomatologie similari, definite di ASD/DAS – disturbo acuto da stress, possono prodursi anche dalle prime ore post-evento), e perdurare per molto tempo; in altri casi, questo disturbo si manifesta a una certa distanza di tempo dall’evento, anche dopo diversi mesi (PTSD tipo “Delayed Onset”).

I pazienti con PTSD vengono abitualmente classificati in tre categorie, in base al loro tipo di coinvolgimento nell’evento critico che ha originato il disturbo:

primari, le vittime dirette che hanno subito personalmente l’evento traumatico;
secondari, i testimoni diretti dell’evento, o i parenti delle vittime primarie (ad esempio, nel caso di un lutto);
terziari, il personale di soccorso (volontario o professionale) che si trova ad operare con le vittime primarie o secondarie.

I principali disturbi, accusati dalla maggior parte dei pazienti, sono riassunti dalla cosiddetta “triade sintomatologica”, per come definita dalla classificazione del DSM-IV-TR: intrusioni, evitamento, hyperarousal (iperattivazione psicofisiologica). In particolare, si possono riscontrare tra gli altri sintomi:

Flashback: un vissuto intrusivo dell’evento che si propone alla coscienza, “ripetendo” il ricordo dell’evento;
Numbing (intorpidimento): uno stato di coscienza simile allo stordimento e alla confusione;
Evitamento: la tendenza a evitare tutto ciò che ricordi in qualche modo, o che sia riconducibile, all’esperienza traumatica (anche indirettamente o solo simbolicamente);
Incubi: che possono far rivivere l’esperienza traumatica durante il sonno, in maniera molto vivida;
Hyperarousal (iperattivazione psicofisiologica): caratterizzato da insonnia, irritabilità, ansia, aggressività e tensione generalizzate;
Attacchi di panico: caratterizzati da palpitazioni, sudore, pallore, tremore generale, crisi di pianto improvvise e paura intensa di scontrarsi con l’oggetto evitante;

In alcuni casi, la persona colpita cerca “sollievo” (spesso peggiorando la situazione) con abusi di:

Spesso sono associati (più o meno immotivati) sensi di colpa per quello che è successo o come ci si è comportati (o per il non aver potuto evitare il fatto), che sono spesso esagerati e incongruenti con il reale svolgimento dei fatti e delle responsabilità oggettive (sono detti anche complessi di colpa del sopravvissuto); sovente sono compresenti anche forme medio-gravi di depressione e/o ansia generalizzata.

In conclusione ho tentato di ricordare, si, che la guerra produce orrore, morte, corpi straziati, mutilati, carbonizzati, che la guerra atrocemente non risparmia nemmeno i bambini e potrei continuare. Purtroppo però, chi ha la ventura di sopravvivere a tutto questo può piombare in un terribile inferno di sofferenza interiore, che ne mina l’esistenza, dal quale è spesso difficile uscire, e che può riguardare indistintamente tutti.

Massimo Lanzaro - Docente, Psichiatra, Psicoterapeuta
E-mail: drmassimolanzaro@gmail.com

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