11 Aprile 2022 
Medico anestesista, attualmente Presidente della Società Italiana di SIMulazione in MEDicina (www.simmed.it), Pier Luigi Ingrassia con il suo contributo, inviato a “La voce dei medici”, descrive l’importanza e l’attuale situazione nel sistema italiano dell’uso della simulazione come strumento concreto per aumentare la sicurezza dei pazienti.
La sicurezza non è la sola assenza di incidenti o di errori ma l’assenza dinamica di eventi critici, che va mantenuta dai singoli e dai team[1]. La sicurezza, quindi, è un compito di tipo dinamico che necessita di una serie di provvedimenti intenzionali per ottenere risultati stabili, presupponendo azioni da intraprendere prima che avvenga un incidente causato da un errore.
Le organizzazioni sanitarie sono spesso più orientate alla prevenzione degli errori piuttosto che alla promozione della sicurezza. Quando si pensa a prevenire un errore solo dopo aver avuto un incidente si parla di sicurezza reattiva, ma esiste anche una sicurezza proattiva che presuppone delle azioni da intraprendere prima che avvenga un incidente causato da un errore.[2]
In quest’ottica l’esperienza concreta, la partecipazione attiva e l’osservazione riflessiva sono elementi essenziali per il professionista, affinché assimili nuove conoscenze e competenze per poter poi agire con appropriatezza e sicurezza nelle situazioni cliniche reali. La simulazione, ossia quella tecnica, non tecnologia, per sostituire o amplificare esperienze reali con esperienze guidate, spesso immersive in natura, che evocano o replicano aspetti sostanziali del mondo reale in modo completamente interattivo [3], rappresenta uno strumento essenziale per garantire proattivamente una riduzione del rischio clinico attraverso il miglioramento della qualità delle cure.
La caratteristica fondamentale della simulazione è, infatti, quella di poter verificare in tempo reale le conseguenze delle azioni compiute. Le simulazioni formative sono pensate per insegnare ai partecipanti gli elementi fondamentali di un sistema, osservando i risultati delle azioni o delle decisioni svolte, attraverso un processo di feedback e riflessione critica generato dalla simulazione stessa. Questa metodologia formativa basata sull’esperienza concreta ma in sicurezza si pone come la più coinvolgente tra le metodologie attive, poiché richiede ai partecipanti di praticare in prima persona abilità procedurali o esperire una situazione di gestione di fenomeni e/o relazioni complesse. Questa tecnica si fonda sul principio dell’apprendimento attraverso il fare e sulla sperimentazione di situazioni o attività che stimolano la riflessione sia del singolo che del gruppo. La simulazione crea, pertanto, quell’incredibile e forse unica opportunità in cui è possibile apprendere sfruttando gli errori come risorse per l’azione senza conseguenze sui pazienti. Coinvolge inoltre le percezioni sensoriali, come tutte le situazioni che implicano un coinvolgimento psico-corporeo.
Si calcola che siano un milione e duecentomila, ogni anno, nel mondo i decessi legati al rischio clinico, cioè alla possibilità che un paziente subisca un danno involontario imputabile alle cure sanitarie. Tali perdite potrebbero essere scongiurate attraverso interventi di adeguata prevenzione. È vero che diverse strategie siano state implementate per aumentare la sicurezza dei pazienti negli ambienti di cura,[4] [5] [6], tuttavia hanno mostrato miglioramenti incoerenti. Al contrario, l’apprendimento basato sulla simulazione è risultato efficace nel migliorare le competenze di sicurezza in diverse discipline relative alla salute. La letteratura scientifica ha, infatti, ormai ampiamente evidenziato come l’addestramento basato sulla simulazione ed esperito in luoghi appropriati risulti efficace sia nello sviluppo delle abilità tecniche e procedurali (come la gestione delle vie aeree, le tecniche chirurgiche, ecc.)[7] [8] [9] [10] [11] sia di quelle comportamentali e relazionali (come la risoluzione dei problemi, comunicazione, lavoro di squadra, ecc.)[12].[13] [14] [15] Oggi sappiamo, infatti, che la simulazione facilita l’apprendimento di procedure complesse e/o invasive attraverso l’esercizio simulato ripetuto di azioni gestuali o «skill» in condizioni di assenza di rischi per il paziente; permette la revisione delle conoscenze teoriche di diagnosi e terapia attraverso scenari clinici e situazionali con richiamo sistematico alle linee-guida ed alle evidenze e dati di letteratura; promuove il conseguimento della capacità di gestione dei team sanitari in situazioni ordinarie e/o critiche attraverso il role-playing di casi clinici simulati ad alta fedeltà; consente di identificare, valutare e risolvere minacce latenti o errori di sistema e di sviluppare quindi nuovi processi correttivi attraverso le simulazioni che si svolgono nei reali ambienti di cura (in situ).
Dalla sua costituzione la Società Italiana di Simulazione in Medicina [www.simmed.it] promuove l’uso della simulazione come uno strumento concreto ed essenziale per migliorare la qualità delle cure e ridurre il rischio dei pazienti. Sempre più iniziative culturali, quali webinar, convegni e conferenze contribuiscono a consolidare tale assunto attraverso la presentazione e la discussione di risultati scientifici e la presentazione delle più recenti innovazioni tecnologiche in ambito formativo. Nuove proposte editoriali dedicate alla simulazione [www.simzine.it] tentano di portare all’attenzione dei professionisti della salute, attuali e futuri, tutti gli aspetti della simulazione, dalla ricerca scientifica al design degli scenari, dalle competenze del formatore alle caratteristiche tecniche dei simulatori, dalla applicazione pratica nei percorsi didattici agli aspetti giuridici e di management dei centri e laboratori di simulazione.
A questo punto viene naturale domandarsi, sapendo che le nostre attuali strategie non stanno apportando le differenze significative auspicate in termini di sicurezza dei pazienti e avendo sempre più evidenze scientifiche che la simulazione ha il potenziale per contribuire in maniera efficace alla riduzione del rischio clinico, perché vi è una continua riluttanza a includere la simulazione nello sviluppo professionale e nel mantenimento delle competenze? La recente emergenza pandemica ha evidenziato come la sfida attuale per il nostro SSN sia quella di garantire la parità di accesso all’assistenza sanitaria e promuovere la resilienza dei sistemi sanitari. In questo contesto occorre forse una valutazione delle nuove professionalità necessarie e di come formarle, secondo modelli omogenei per tutto il SSN, differenziati per nuovi assunti e personale già strutturato. Inoltre, sembra necessario riflettere sui programmi di formazione universitaria di base, per le scuole di specializzazione mediche, sia attuali che nuove, per le professioni sanitarie e per i MMG perché possano formare personale di base e specialistico capace di operare in piena autonomia e che tale formazione avvenga senza rischio per i pazienti. È giunto il momento in cui Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Aziende Sanitarie, Università, Società Scientifiche, altri organismi e istituzioni pubbliche e private creino un’intesa sinergica che sostenga un maggiore utilizzo della simulazione in ambito sanitario e facilitino la collaborazione fra ricercatori perché possano valutare sempre meglio gli effetti dell’uso di tale tecnica sugli outcome clinici. Se non si intraprende un’azione concreta, continueremo ad avere queste discussioni a scapito della sicurezza nostra e dei nostri pazienti.
[1] Weick, K.E. The non-traditional quality of organizational learning. Organization Science, 1991; 2(1), 116
[2] Chialastri, A. Human factor. 2011. Roma: IBN
[3] Gaba DM. The future vision of simulation in health care. Qual Saf Health Care 2004; 13: i2-i10
[4] Shah P, Irizarry J, O’Neill S. Strategies for managing smart pump alarm and alert fatigue: a narrative review. Pharmacotherpy. 2018; 38: 842-85.
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[6] Haynes A, Weiser T, Berry W. et al. Surgery Saves Lives Study Group Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention. BMJ Quality and Safety. 2011; 20: 102-107.
[7] Nielsen RP, Nikolajsen L, Paltved C, Aagaard R. Effect of simulation-based team training in airway management: a systematic review. Anaesthesia. 2021 Jan 26.
[8] Coyne E, Calleja P, Forster E, Lin F. A review of virtual-simulation for assessing healthcare students’ clinical competency. Nurse Educ Today. 2021 Jan; 96:104623.
[9] Beaubien, J.M., Baker, D.P. The use of simulation for training teamwork skills in health care: how low can you go? Quality & Safety in Health Care. 13 (1), 51-6 (2004).
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[11] McGaghie WC, Issemberg SB, Petrusa ER, Scalese RJ (2010) A critical review of simulation-based medical education research: 2003–2009. Med Educ 44:50–63
[12] May W, Park JH, Lee JP (2009) A 10-year review of the literature on the use of standardized patients in teaching and learning: 1996–2005. Med Teach 31:487–492
[13] Halamek LP, Cady RAH, Sterling MR. Using briefing, simulation and debriefing to improve human and system performance. Semin Perinatol. 2019 Dec;43(8):151178.
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[15] Young S, Dunipace D, Pukenas E, Pawlowski J. Can Simulation Improve Patient Outcomes? Int Anesthesiol Clin. 2019 Summer;57(3):68-77.
