24 Giugno 2022 
Apriamo con un richiamo anatomico della regione nasale e della irrorazione sanguigna al suo interno, sede dell’epistassi, rimandando il lettore ai trattati di anatomia per ciò che riguarda le altre nozioni su questa sezione anatomica.
Le cavità nasali, una destra e l’altra sinistra, sono divise da una parete mediana detta “setto nasale”. Le cavità sono ricoperte da mucosa nasale detta Pituitaria.
La mucosa nasale è un epitelio di tipo respiratorio che riveste tutto l’apparato respiratorio, fino ai bronchi. Questo è il motivo per cui patologie delle alte vie aeree (riniti e sinusiti) sono spesso associate a patologie delle basse vie aeree (asma e bronchiti).
Ma soffermiamoci alla sua vascolarizzazione, che qui ricorderemo in grandi linee, rimandando per ogni approfondimento ai trattati di anatomia.
Infatti, ci soffermeremo al solo ricordo, e per grandi linee, della irrorazione sanguigna delle cavità nasali, chiamata in causa negli episodi di Epistassi (v. Figg. 1, 2, 3, 4).
La Mucosa delle Fosse Nasali è irrorata da:
- ARTERIE ETMOIDALI ANTERIORI E POSTERIORI, rami dell’A. Oftalmica (ramo della A. Carotide Interna): si distribuiscono rispettivamente alla porzione anteriore e posteriore della parte alta del Setto Nasale e del Turbinato Superiore
- ARTERIA SFENOPALATINA, arteria terminale della a. Mascellare Interna, ramo della Carotide Esterna: irrora la porzione media del Setto Nasale ed il turbinato medio
- ARTERIA NASALE POSTERIORE, ramo della Palatina Superiore (ramo della Mascellare Interna, ramo della a. Carotide Esterna): irrora il turbinato inferiore
La Vascolarizzazione Venosa della Mucosa delle Fosse Nasali è data da:
- VENE NASALI SUPERIORI o ETMOIDALI, che sboccano nella Vena Oftalmica;
- VENE NASALI ANTERIORI che fuoriescono dalle narici e sboccano nella Vena Facciale
- VENE NASALI POSTERIORI che, attraversato il foro sfenopalatino, confluiscono nel Plesso Venoso della Vena Mascellare Interna
- I VASI LINFATICI che decorrono nella porzione anteriore della cavità nasale, drenano nei linfonodi sottomandibolari; quelli della porzione media e posteriore nei linfonodi cervicali profondi, mentre quelli del pavimento del naso nei linfonodi parotidei
C’è da aggiungere, a proposito della rete venosa della mucosa nasale, che essa è costituita da due piani: un piano superficiale, composto da vene di piccolo calibro, e un piano profondo formato da vene di calibro maggiore. La rete venosa profonda costituisce i così detti plessi cavernosi, localizzati soprattutto nella parte inferiore dei turbinati medio ed inferiore. I plessi sono detti Cavernosi perché hanno proprietà erettili, simili ma non uguali agli altri tessuti erettili, tanto da essere definiti “tessuto pseudo-cavernoso”. Infatti tali vene sono provviste di elementi muscolari lisci e fibre elastiche e non soltanto di endotelio, come lo è per il vero tessuto cavernoso, ma quanto basta per spiegare la presenza della “Mucosa Olfattoria”.
Ora proprio in riferimento al sintomo EPISTASSI, c’è da mettere in evidenza una importante particolarità legata alla irrorazione sanguigna della mucosa nasale, quella che i numerosi rami di questa rete vasale, anastomizzandosi in più punti della mucosa, costituiscono delle “ZONE” o “LOCUS” dalle quali per innumerevoli cause patologiche e non, si originano sanguinamenti che danno luogo all’Epistassi.
Tra queste, il “LOCUS VALSALVAE” o “ZONA di KIESSELBACK” o “AREA di LITTLE” che si trova nella parte antero-inferiore del Setto Nasale, mentre il “Plesso rino-faringeo di Woodruff” è nella parte laterale della fossa nasale, ed in particolare, postero-inferiormente alla coda del turbinato inferiore. (v. Figg. 1,2).
Ciò detto, è importante conoscere che questa patologia vascolare nasale, come già detto in premessa, può costituire una “spia” per patologie sistemiche vascolari e non, che però sempre debbono allertare il medico nella ricerca della effettiva causa: dal sintomo ricercare la causa. Sorvolando sulle cause traumatiche, vediamo invece di porre l’accento su quelle favorite da patologie sistemiche e su quelle che invece fanno parte di “fenomeni” riconducibili a circostanze “fisiologiche”, pur se non comuni: sì perché ci sono delle epistassi che sono presenti in certi momenti o fasi “naturali” della vita, come vedremo in seguito, soprattutto in ambito femminile, prive di valenza patologica. Così, per motivi didattici e semplici, riteniamo utile stilare questa distinzione:
- Forme Patologiche di Epistassi da Cause Generali;
- Forme Patologiche di Epistassi da Cause Locali;
- Forme Fisiologiche di Epistassi.
Forme Patologiche di Epistassi da Cause Generali
Prime fra tutte, in questo gruppo rientrano le Epistassi da EMOPATIE in genere, dalle LEUCEMIE, alle MIELOPATIE, alle TROMBOCITOPENIE, alle ANEMIE, queste ultime due di natura anche jatrogenica (terapie antiaggreganti e anticoagulanti). Anche l’IPERTENSIONE ARTERIOSA può essere rivelata dalla comparsa di Epistassi. A questa si aggiungano le malattie così dette “DISMETABOLICHE”, legate a patologie epatiche, o al Diabete, all’Iperazotemia, all’Ipercolesterolemia.
Forme Patologiche di Epistassi da Cause Locali
In questo gruppo vi sono le neoplasie benigne e maligne delle fosse nasali, come la Poliposi Nasale, il Papilloma Invertito, l’Osteoma nasale, l’Angiofibroma giovanile, i tumori Glomici, il Carcinoma Squamocellulare, il Melanoma, l’Osteosarcoma, il Condroma, il seppur raro l’Estesioneuroblastoma che origina dall’epitelio olfattorio.
Aggiungiamo a queste patologie, quelle favorite da particolari tipi di lavoro e che possono essere causa di irritazioni o lesioni locali della mucosa nasale, esitanti anche in neoplasie maligne, come quelle date da polveri o aerosol tossici, dovute all’esposizione al Nickel, o all’esposizione di polveri di legno(falegnami) e cuoio(calzaturificio) e altro ancora. Si aggiungano poi, tutte quelle patologie infiammatorie locali delle mucose nasali, quali la rinite acuta da episodi influenzali, le riniti allergiche, le patologie distrofiche delle stesse mucose nasali, quali l’Ozena, o la cronica irritazione della mucosa a causa dell’uso abitudinario di “sniffare” o tabacco o sostanze oppiacee. Includiamo in questo elenco anche la presenza di eventuali Corpi Estranei e la abitudine a soffiare con forza il naso. Anche i barotraumi possono causare epistassi, come pure i traumi sulla piramide nasale e le variazioni climatiche, quali il forte freddo e il caldo intenso, compresa l’esposizione prolungata al sole nel periodo estivo.
Forme Fisiologiche di Epistassi
Sono rappresentate dalle forme seguenti:
- Epistassi della Pubertà
- Epistassi del Periodo Mestruale
- Epistassi della Menopausa e del Climaterio
- Epistassi del periodo Gravidico
1) Epistassi della Pubertà
In questo tipo di Epistassi dominerebbero sia il Fattore costituzionale a tipo micro-splancnico, sia il Fattore neuro-vegetativo a tipo parasimpaticotonico, e quello ormonico a tipo iperfollicolinico ed ipogonadotropinico (Coen R., X Rad. G.O.O.I., Venezia, 26-28 aprile 1957, citato da Maggio Elio: Micro e Macro Emocircolazione- Il Pensiero Scientifico Ed. – Roma- 1962).
Tali fattori contribuirebbero a creare un “terreno” predisponente all’Epistassi per una sorta di “angiopsatirosi” o “diatesi venulare” che con l’angiofilia tessutale provocano liberazione di sostanze fragilizzanti e capillaro-dilatatrici istaminosimili. Le Epistassi Puberali su base costituzionale, le ritroviamo più frequenti nel sesso femminile, per la sussistenza a volte della cosiddetta “disarmonia emopoietica-endocrino-puberale” che si associa frequentemente a metrorragie.
2) Epistassi del periodo Mestruale
Nella fase pre-mestruale l’Epistassi (detta anche “catameniale”) sarebbe in rapporto con l’ipofollicolinismo e con la vasodilatazione presente nella mucosa nasale, mentre nella fase mestruale, l’Epistassi trova una spiegazione nell’aumento della fragilità vasale e nella momentanea diminuzione delle Piastrine, fenomeni che si verificano normalmente durante il flusso.
3) Epistassi della Menopausa e del Climaterio
Sarebbero favorite sia nella prima fase che nella seconda fase della Menopausa, dall’iper-follicolismo e dall’ ipofollicolismo, rispettivamente. Il primo agendo direttamente sul connettivo dei vasi e del tessuto circostante attraverso un effetto vago- mimetico; il secondo attraverso un’azione sui centri talamo-ipofisari, stimolando produzione di ormone somatotropo e tireotropo.
Nel climaterio invece l’Epistassi troverebbe origine in una prevalenza degli steroidi cortisonici, a causa di una alterazione, nella fase senile, del rapporto glico-corticoidi-androgeni, per deficienza degli ormoni androgeni.
4) Epistassi del periodo Gravidico
In questo periodo le Epistassi sarebbero favorite sia dal prevalere, durante la fase gravidica, dell’iperfollicolismo che per l’aumento del progesterone nel sangue, responsabili di una congestione di tutta la mucosa nasale. In questa fase l’Epistassi viene anche detta “vicariante”.
Da quanto detto – dopo aver omesso di proposito altre notizie, onde evitare lungaggini sull’argomento – si evince che l’EPISTASSI deve essere considerata dal medico come un sintomo obiettivo che va assolutamente studiato e monitorizzato, fino ad arrivare alla patologia di base che l’ha provocata. La sua “terapia” generale riguarderà la terapia della patologia sistemica di cui si è resa rivelatrice, mentre la terapia “locale”, sarà oggetto di altra trattazione.
Dott. Gian Piero Sbaraglia
MEDICO CHIRURGO
Spec. In Otorinolaringoiatria
Primario Otorinolaringoiatra
C.T.U. del Tribunale Civ. e Pen. di Roma
Direttore Sanitario e Scientifico Centro di Formazione
Misericordia di Roma Centro – ROMA
