17 Ottobre 2022 
Di tutti gli osteomi dei settori O. R. L, quelli del Temporale sono rari, ma quelli della cassa davvero eccezionali. E, mentre gli Osteomi della cassa, pur se eccezionali, sono stati ben descritti, nulla si è invece trovato in bibliografia sugli Osteomi della Cassa a partenza dall’Aditus ad Antrum. Per questo il caso occorso alla nostra osservazione, durante gli anni di primariato nella ASL di Teramo, ci è sembrato subito particolare e curioso, anche perché – curiosità nella curiosità – alla prima e sommaria osservazione, l’otoscopia dx metteva in evidenza la presenza di un polipo del Condotto Uditivo Esterno (C. U. E.), con secrezione purulenta fetida, che faceva più pensare ad una “Otite Granulo-fungosa” (vedi fig.2). Rimosso il polipo in Otomicroscopia in Anestesia Locale, si è potuto costatare che esso era preceduto da una neoformazione ossea localizzata nella parete postero-superiore del C.U.E., stenosandolo e lasciando intravvedere solo parzialmente la Membrana Timpanica Dx (M.T.), fortemente congesta, secernente dalla perforazione secrezione fetida purulenta, cosa che ci incoraggiò a praticare un intervento di Timpanoplastica (TPL), dopo aver espletato tutti gli esami del caso, come meglio si dirà in appresso.
DESCRIZIONE DEL CASO
Venne alla nostra osservazione un uomo di anni 64, con otalgia Dx ed otorrea da circa un mese. Prima di allora il paz. non aveva mai lamentato otalgia né a dx né a sn; per questo si rivolse in primis al suo medico curante che gli consigliò una terapia antibiotica per via generale e locale, terapia che però non sortì l’effetto sperato. Persistendo infatti l’otorrea e l’otalgia, il paz. si rivolse ad uno specialista il quale ne consigliava il ricovero per gli accertamenti del caso. Durante il ricovero l’Esame Obiettivo, per la particolare sintomatologia del paz., venne fatto in Otomicroscopia e mostrò:
- Otomicroscopia: “presenza di polipo nel C.U.E. di Dx (come già detto in precedenza), con abbondante secrezione purulenta fetida a partenza dalla Cassa Timpanica (Fig.2). Alla manovra di spostamento del Polipo con uno stuello porta – cotone, manovra atta a verificare l’inserzione del Polipo o nel C.U.E. o nella Cassa; ci si rese conto che lo stesso Polipo “copriva” un qualcosa di “solido”, di “duro”, in apparenza una massa di consistenza “ossea”. Rimuovemmo allora il Polipo, cosa che ci diede la possibilità subito di verificare che sotto di esso si nascondeva una neoformazione di colorito biancastro, apparentemente proveniente o proprio ubicato nella parete posteriore del CUE. L’aspetto biancastro e la consistenza duro-ossea, ci indusse a pensare trattarsi di un osteoma o al più di un osteofita. Durante la degenza e prima dell’intervento, il paz. venne sottoposto a tutti gli esami ematochimici di routine, ad Esame Audiometrico e a TAC Rocche e Mastoidi a confronto, senza e con mezzo di contrasto.
Esami ematochimici a parte, perché normali, gli altri hanno dato questi risultati:
- Esame Audiometrico: marcata ipoacusia di tipo misto a Dx con forte componente trasmissiva pantonale intorno agli 80 db. Modesta ipoacusia Sn, verosimilmente di natura presbiacusica.
- TAC Rocche e Mastoidi a confronto, con e senza mezzo di contrasto: cellule mastoidee e Cassa Timpanica di Dx completamente opacate. La catena ossiculare è completamente circondata da una iperdensità (non ben specificata), ma non si apprezzano segni di erosione. Null’altro di significativo soprattutto per quel che riguarda la presenza di un possibile osteoma, anche se l’iperdensità nella zona supero-laterale della Cassa visibile nei radiogrammi, dopo l’asportazione del Polipo, obbiettivamente, ci faceva pensare alla presenza di tessuto osseo.
Il Condotto Uditivo appariva stenosato da una neoformazione iperdensa proveniente dalla parete postero-superiore dello stesso CUE di dx.
Gli altri esami strumentali risultavano nella norma.
ATTI
Abbiamo sottoposto il paz. all’intervento chirurgico sull’orecchio di Dx. Dopo aver eseguito l’incisione retro auricolare dx, sec. Wilde, si è proceduto alla mastoidectomia mediante fresatura fino a repertare l’Antro. Le cellule mastoidee e lo stesso Antro apparivano interessate da tessuto granulo-fungoso con squame verosimilmente “Colesteatomatose”. Costatato ciò, si esegue una accurata toeletta delle cellule mastoidee, dell’Antro e della zona della cassa coinvolta e, repertato l’Aditus con uno specillo ad apice sferico, la difficoltà nell’impegnarlo nel tramite, ci consigliò di eseguire una timpanotomia posteriore per poi accedere all’Aditus dalla cassa, onde evitare accidentali pericoli per la catena ossiculare e non solo. La catena ossiculare era in situ ed integra, ma subito sotto l’apofisi breve dell’incudine, si vide affiorare una neoformazione ossea che corrispondeva a quella estrinsecatasi nel CUE. Con la fresa, si alleggerì la parete postero-superiore del CUE fino a repertare tutta l’Incudine e mettere così più in evidenza l’Aditus, stenosato dalla presenza della neoformazione ossea. Così si ebbe la sensazione di trovarci di fronte o ad una reazione esostotica, magari secondaria a processi flogistici, o alla presenza di un osteoma.
Con la microfresa si ridusse questa osteoformazione, prelevandone per altro più prelievi per esame istologico, ma facendo in modo di ripristinare l’aditus col fresarla, onde ripristinare la normale via di comunicazione Antro-timpanica, ed omettendo di asportare un tassello del della parete posteriore del CUE, come nelle TPL conservative. La toeletta delle cellule Mastoidee, dell’Antro e della Cassa, per la presenza di tessuto granulo-fungoso, – per altro inviato per esame istologico onde verificare anche il sospetto di Colesteatoma – si presentò agevole. In merito alla Ipoacusia di tipo misto verificata prima dell’atto chirurgico, si fece una riflessione sul fatto che, essendovi la presenza della neoformazione aggettante anche nella Cassa e arrivando ad ostacolare i movimenti della catena ossiculare, soprattutto quelli legati all’articolazione Incudo-Stapediale (quasi a renderla fissa), questa evenienza avrebbe portato alla riduzione della funzione uditiva. Di certo però altri fattori concorrevano all’ipoacusia: la presenza di tessuto granulo-fungoso e il reperto della presenza del polipo nel CUE, che avrebbe fatto da “tappo”. Così dopo aver verificato la motilità e l’integrità timpano-ossiculare, eseguita da ultimo una miringoplastica, si passò alla chiusura per sutura della breccia operatoria.
DISCUSSIONE
Pur essendo noti gli Osteomi del Temporale, il caso venuto alla nostra osservazione si presentava “alquanto raro” e particolare per due motivi:
- perché come prima espressione sembrava trattarsi di un’Otite Granulo-fungosa con Polipo “Oticus” nel CUE;
- perché da un punto di vista anamnestico il paz. giurava che mai aveva sofferto di otiti in passato e che solo un mese prima, per una sintomatologia dolorosa auricolare acuta a dx, si era presentato allo specialista.
Era perciò fuori di dubbio che dovesse trattarsi di una patologia ad andamento cronico, lento, culminante nella comparsa “improvvisa” dell’otalgia e dell’otorrea. E’superfluo dire che l’intervento chirurgico sia stato di notevole importanza nel verificare la diagnosi, ma soprattutto l’es. Istologico, che oltre a mettere in evidenza che si trattasse di Osteoma, ha appurato anche la presenza di tessuto flogistico con Colesteatoma. Di sicuro il Polipo aggettante nel CUE era stato causato dalla spinta di crescita dell’Osteoma, favorendo il sollevamento della cute del CUE e conseguente stenosi dello stesso.
In sesta giornata il paz. venne dimesso in buone condizioni di salute ed invitato a visita di controllo dopo 40 giorni, salvo complicazioni improvvise. E così fu. il paz. dopo 40 giorni venne sottoposto a visita ed esami strumentali dell’udito. L’Esame Audiometrico diede come risultato un netto miglioramento della funzione uditiva, seppur con qualche modesta deficienza piuttosto per le frequenze alte (- 45 Db a 4000 Hz e a 8000 Hz). L’esame Impedenzometrico mise in evidenza una curva di tipo “B”, in linea anche e soprattutto con l’intervento chirurgico, che in conclusione, fino a quel momento, diede un buon risultato.
Dr. Gian Piero Sbaraglia,
già Primario di Otorinolaringoiatria,
Consulente Tecnico d’Ufficio Tribunale di Roma,
Direttore Sanitario e Scientifico
Centro di Formazione BLS-D, PBLSD,
accreditato ARES-118 e IRC, Misericordia di Roma Centro.
BIBLIOGRAFIA
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