Curioso esempio di tinnitus aurium (acufene) obiettivo
di GIAN PIERO SBARAGLIA

28 Giugno 2023 

PREMESSA

Nell’ambito della patologia auricolare uno dei disturbi più fastidiosi e mal sopportabili è costituito dagli Acufeni. Si definisce col termine “ACUFENE” (termine usato per la prima volta da Gellé nel 1882) un qualsivoglia rumore riferito all’orecchio. La caratteristica essenziale del fenomeno è l’assoluta subbiettività della sensazione uditiva non sostenuta da alcuna stimolazione fisiologica adeguata del recettore periferico (Moretto, 1960). Si tratta infatti di rumori avvertiti dai pazienti in assenza di qualsiasi stimolo sonoro (Grisanti,1971; Del Bo M. – Giaccai F.- Grisanti G., 1980).
Ora, pur se la definizione di acufene riguarda le sensazioni sonore subiettive, oggi si tende ad estenderla anche alle sensazioni sonore obiettive. Già la letteratura classica distingueva gli acufeni in “soggettivi” e “obiettivi”, questi ultimi differenziati in “periotici” ed “endotici”, determinati cioè da una stimolazione acustica originatasi nell’orecchio stesso o nei distretti ad esso viciniori (Moretto,1960; ALAJMO E.,1988; DE CAPUA B. e coll., 2002). Ora, per non ripeterci e dilungarci di nuovo sulla definizione degli Acufeni, sulla loro fisiopatologia, rimandiamo il lettore alla consultazione del nostro contributo sull’argomento, pubblicato su questa rivista il 19 dicembre 2022.

Oggi ci preme segnalare un curioso caso, occorso alla nostra osservazione a maggio u.s., e che riguardava la comparsa di un “ACUFENE OBIETTIVO” – TINNITUS AURIUM”, all’orecchio di destra, in un ragazzo di tredici anni, insorto, a suo dire, piano piano nel tempo, dapprima saltuario, per poi divenire fisso, per cui la richiesta della visita Otorino.

DESCRIZIONE DEL CASO

Ai primi di maggio di quest’anno,2023, è venuto alla nostra osservazione un ragazzo, L. Mario, di anni tredici, che lamentava la comparsa di un “rumore di tarlo” all’orecchio di destra. Tale “Rumore” (Acufene) si presentò dapprima “episodico”, per poi diventare fisso. E la sua particolarità, oltre che la sua curiosità, consisteva nel fatto che questo Acufene poteva essere avvertito da chiunque fosse vicino col proprio orecchio, all’orecchio del ragazzo. Cosa che sollecitò i suoi genitori a portare il figliolo a visita specialistica ORL. 

L’anamnesi raccolta con l’aiuto della mamma risultava negativa per pregressi episodi otitici acuti o cronici e per la presenza di malattie sistemiche, nonché per pregressi traumi alla testa, in particolare alla regione temporale destra.

Sottoposto il ragazzo ad E.O. O.R.L., questo risultò negativo su tutto l’ambito della specialità, come pure negativo risultò essere l’esame della funzione uditiva con l’es. Audiometrico ed Impedenzometrico, entrambe nella norma (vedi fig. 1 e 2).

A questo punto sulla base di alcune vecchie esperienze di noti autori di qualche tempo fa, abbiamo eseguito alcune prove sul ragazzo, prove tendenti ad escludere, ad esempio, che l’acufene fosse causato dal mioclono palatino e nistagmo palatino, come suggeriva negli anni settanta l’esperienza di Ritter (1973) e Huizinge (1973). La prova consisteva nell’anestetizzare il cavo rinofaringeo con Novocaina, ma l’acufene restava. A questa prova abbiamo aggiunto quella di mettere dell’acqua nel Condotto Uditivo Esterno onde verificare che non fosse causato, l’acufene, da vibrazioni della Membrana Timpanica o della Cassa, come suggeriva Huizinge (1973): l’acufene non scompariva. A questa manovra, abbiamo aggiunto l’altra che consisteva nella compressione delle giugulari nella regione laterale del collo, ma il risultato era negativo, così come l’atto della masticazione, pensando a cause articolari temporo – mandibolari.

Dopo tutto questo, non restava che pensare, quale causa di questo particolare acufene, a fattori periotici circolatori o muscolari superficiali o profondi, che, come ammette Ward(1975), possono essere riferiti alla esistenza di comunicazioni artero-venose intracraniche o ad anomalie vascolari periodiche  intra- o esocraniche, pur se sfuggite, o non rilevate, agli esami Radiografici (TAC e RM) di quelle regioni, eseguiti anche con o senza m.d.c. Anche Stoll (1975) descrisse casi di acufeni obiettivi da malformazioni artero-venose specie n ella regione del seno trasverso e del seno sigmoide. Restava da eseguire una arteriografia superselettiva delle emiregioni testa –collo di destra, ma i genitori del ragazzo non ne hanno concesso il permesso, dimostrando anche una certa delusione circa i risultati fin qui ottenuti.

Ma proprio in questa fase di “pessimismi”, ecco venir fuori così, improvvisamente e inaspettatamente, la singolare causa dell’Acufene. Infatti, durante l’ennesima otoscopia destra, seguita da una ispezione, ma soprattutto da una palpazione compressiva manuale della regione retro – auricolare e pre – auricolare destra, il ragazzo ha avvertito con “gioia” la scomparsa dell’acufene, che poi ricompariva dopo aver sospeso la compressione pretragica. Così, palpando la stessa regione più a fondo, l’acufene scompariva del tutto, per poi ricomparire a compressione cessata.

La cosa ci meravigliò non poco, ma non servì ad invogliare i genitori del ragazzo a sottoporlo ad ulteriori accertamenti, che avevamo suggerito, restando i suoi genitori irremovibili sulla decisione di non fare più nulla, almeno con noi. Ed infatti, da quell’ultima volta, non abbiamo avuto più la possibilità di continuare nella ricerca diagnostica, avendo perso i contatti con il giovane paziente.

Restava a questo punto, di ricercare, attraverso la consultazione e lo studio della circolazione artero –venosa di quelle zone, una possibile causa “circolatoria” dell’acufene.

Così, rifacendosi all’ Anatomia Topografica della regione e sapendo che nella zona pretragica e con decorso verticale dal basso verso l’alto, passa l’A. Temporale superficiale (vedi Fig. 3), ramo terminale – insieme alla Mascellare Interna – della Carotide Esterna, ci è stato possibile formulare due ipotesi sulla eventuale patogenesi dell’acufene, (Virno,1974; Maggio, 1964; Rossi, 1994; Watanabe I., 1974):

1. la presenza di un ramo anomalo emergente dall’a. temporale sup. che costeggerebbe il condotto uditivo o la cassa più da vicino, così da trasmettere le pulsazioni, ed evidenziatosi solo ora per motivi di sviluppo;
2. la comparsa di un restringimento della stessa a. Temporale sup., acquisito o  congenito in quella regione con relativa ectasia ai piedi del restringimento; ciò implicherebbe una aumentata superficie arteriosa pulsante e quindi l’insorgenza dell’acufene.  

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

• MORETTO G.: Manuale di Audiologia, Libreria Editrice Universitaria Levrotto e Bella-Torino, 1960.
• GRISANTI G.: Elementi di Audiologia, SEU – Roma,1971 – DEL BO M. – GIACCAI F. – GRISANTI G.: Manuale di Audiologia, Masson Italia Editori, Milano, 1980.
• RITTER K.: Zuz problem des objektiven tinnitus und palatinalen myoklonus- Zeitschrift fur laringologie, rinologie, otologie, vol. 52, anno 1973, pagg. 573-577.
• HUIZINGE H., SPOOR A.: An unusual type of tinnitus, Arch. Otolaryng., vol. 98, anno 1973, pagg. 134-136.
• STOLL W., KUHNER A.: Objektive ohrgerausche durch arteriovenose missibil-dungen im bereich des sinus trasversus und sinus sigmoideus, – Zeitsschrift fur laringologie, rinologie, otologie, vol. 54, anno 1975, pagg. 388-398.
• VIRNO V.: Corso di Anatomia Topografica, Parte I, 1974 – Università degli Studi, Roma.
• MAGGIO E.: Micro e Macro Emocircolazione, “Il Pensiero Scientifico” Editore, 1962, Roma.
• WARD P. H., BABIN R., CALCATERRA T., KONRAD H.R.; Operative treatment of surgical lesions with abjective tinnitus, The ann. Otol., Rhinol., Laryng., vol. 84, anno 1975, pagg494-498.
• ROSSI G.: Manuale di Otorinolaringoiatria, V Edizione, Edizioni Minerva Medica, Torino, 1994.
• ALAJMO E.: Otorinolaringoiatria,Piccin Nuova Libreria,S.p.A. –Padova, 1988.
• WATANABE I., KUMAGAMI H., TSUDA Y.: Tinnitus due to abnormal contraction of stapedial muscle an abnormal phenomenom in the course of facial nerve paralysis and its audiological significance, O.R.L., vol 36, anno 1974, pagg. 217-226.
• DE CAPUA B., DE FELICE C., TASSI R., COSENTINO G., MONACO G., D’ONZA M., PASSALI D.: “Acufene idiopatico del normoacusico: ruolo delle otoemissioni acustiche     delle arterie comunicanti posteriori del circolo di Willis”, ORL up – to – date, Congresso SIO – S. Benedetto del Tronto (AP), Maggio 2002.

Dr. Gian Piero Sbaraglia,
già Primario di Otorinolaringoiatria,
Consulente Tecnico d’Ufficio Tribunale Civ. e Pen.di Roma,
Direttore Sanitario e Scientifico
Centro di Formazione BLS-D, PBLSD,
accreditato ARES-118 e IRC, Misericordia di Roma Centro.